狂犬病，致命的“隐形杀手”狂犬病是由狂犬病病毒引起的人畜共患传染病。犬等动物通过咬伤、抓伤、舔舐黏膜等方式将病毒传染给人，随后病毒侵袭人体神经系统导致不可逆损害。狂犬病病毒的潜伏期长短不一，人感染后通常在1~3个月内发病，极个别人的潜伏期短至1周以内或长达1年以上。狂犬病病毒入侵神经系统后，可引发特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。它潜伏期隐匿、暴露途径广泛，发病后几乎100%的病死率。正是由于其极高的病死率，狂犬病暴露后预防处置就成了阻断病毒、挽救生命的唯一有效手段。世界卫生组织及各国均制定了详细的暴露后预防处置规范，其核心在于根据暴露的严重程度进行分级，并据此采取不同的处置措施。目前，国际上将狂犬病暴露分为Ⅲ个级别。Ⅰ级暴露：接触或喂饲动物；完好的皮肤被舔舐。Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬；无明显出血的轻微抓伤、擦伤。Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤、抓伤；破损皮肤被舔舐；开放性伤口、黏膜被唾液或组织污染；直接接触蝙蝠。
Ⅳ级暴露，应得到更多重视上述分级标准清晰明了，在临床实践中发挥了重要作用。然而，临床实践中我们发现，现行分级标准存在一定局限性。个别极为特殊且风险极高的暴露情况，即使按照现行规范处置，患者仍然发病。例如以下情况。1.面部、头部和/或颈部的严重咬伤，这些部位神经分布密集且离中枢神经系统极近，病情进展迅速。2.深度、贯穿肌肉的严重撕裂伤，可造成大量病毒直接深部接种，清创难度大。3.被确诊或高度怀疑为狂犬病动物造成的暴露。对于这些情况，虽然在处置上依然遵循Ⅲ级暴露的最高标准——即伤口处理+被动免疫制剂+疫苗三管齐下，但在临床沟通和风险警示上，Ⅲ级暴露似乎不足以传达其远超普通咬伤的极端危险性和紧急性。因此，国内外学者提出Ⅳ级暴露这一新概念，作为对现行分级标准的补充和完善。Ⅳ级暴露是指具有极高感染风险的暴露，即无暴露前或暴露后全程疫苗接种史，且符合下列任意情况：头面颈部多处严重咬伤；深度伤口或神经丰富部位的严重损伤；野生动物或已确认患有狂犬病的动物致伤及免疫失败高风险人群（如免疫功能低下者）；一犬伤多人（2人以上）事件的伤者等。对于Ⅳ级暴露病例，必须采取强制性的综合预防措施，即狂犬病防治一体化处置，包括强制彻底伤口冲洗、即时接种疫苗，给予足量、高效的被动免疫治疗。
科学处置，阻断“死亡倒计时”狂犬病暴露后的正确处置是避免发病的唯一有效途径。对于Ⅳ级暴露，更需要强调以下步骤。第一步：立即冲洗。用肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟，这是关键的第一步，可减少伤口内病毒数量。第二步：消毒处理。伤口冲洗后用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂涂擦伤口。第三步：分级处置。根据暴露级别采取措施。对于Ⅳ级暴露，必须在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂（目前主要包括狂犬病人免疫球蛋白和抗狂犬病病毒单克隆抗体）。第四步：疫苗接种。目前主要有两种接种程序：5针免疫程序（于0、3、7、14和28天各注射1剂）和“2-1-1”免疫程序（于0天注射2剂，第7、21天各注射1剂）。
预防为主，全面建立防护网狂犬病的防控除了依赖于人用疫苗的接种和暴露后规范处置，还要加强对犬类等宿主动物的管理，大力推进宠物大规模免疫，并持续开展公众健康教育。面对狂犬病这一古老而凶险的疾病，我们必须保持最高警惕，以最新科学成果和完善的防控体系，织就更严密的全民防护网。
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